Parent's Worksheet for Child's Birth Certificate (Spanish)

Step 1 of 3

33%

Primer Nombre(Requerida)

Segundo Nombre(Requerida)

Email(Requerida)

Yo autorizo información de nacimiento al periodico local(Requerida)

Sí

Iniciales(Requerida)

La información que usted proporciona en esta hoja de trabajo se usa para crear el acta de nacimiento de su criatura. El acta
de nacimiento es un documento legal utilizado para comprobar la edad, la ciudadanía y el linaje familiar de su criatura. Él /
ella utilizará el acta de nacimiento durante toda su vida. El Estado de Texas salvaguarda contra la divulgación no-autorizada
de información particular en las actas de nacimiento para proteger la confidencialidad de los padres y su criatura. Favor de escribir sus respuestas en LETRA DE MOLDE exacta y cuidadosamente porque el tener que corregir equivocaciones es difÍcil y costoso.

LUGAR DE NACIMIENTO DE LA CRIATURA

Nombre del hospital o lugar(Requerida)

Dirección(Requerida)

Estado(Requerida)

Condado(Requerida)

Ciudad(Requerida)

Código postal(Requerida)

INFORMACIÓN SOBRE LA CRIATURA

Hora de nacimiento

Hours

Minutes

AM/PM

Fecha de nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Pluralidad (favor de marcar uno)

Único

Gemelo

Trillizo

Cuatrillizo

Quintillizo

Orden de nacimiento (favor de marcar uno)

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

Quinto

¿Cuántos bebés nacieron vivos en este parto? (favor de marcar uno)

Uno

Dos

Tres

Cuatro

Cinco

NOMBRE LEGAL ACTUAL DE LA MADRE

Primer Nombre(Requerida)

Segundo Nombre

Apellido(Requerida)

Sufijo

NOMBRE LEGAL DE LA CRIATURA

Primer Nombre(Requerida)

Segundo Nombre

Apellido(Requerida)

Sufijo

DIRECCIÓN DE DOMICILIO DE LA MADRE

Dirección residencial(Requerida)

Número del apartamento

Estado / Pais(Requerida)

Condado(Requerida)

Ciudad / Pueblo / Lugar(Requerida)

Código postal / Extensión(Requerida)

¿Está dentro de los limites de la ciudad?(Requerida)

Sí

DIRECCIÓN POSTAL DE LA MADRE (Si es la misma que la dirección de domicilio, DEJE EN BLANCO ESTA SECCIÓN)

Dirección residencial

Número del apartamento

Estado / Pais

Condado

Ciudad / Pueblo / Lugar

Código postal / Extensión

¿Está dentro de los limites de la ciudad?

Sí

INFORMACIÓN SOBRE LA MADRE

Fecha de nacimiento(Requerida)

MM slash DD slash YYYY

Lugar de nacimiento (Estado / País / Territorio)(Requerida)

Número de seguro social

¿Solicita seguro social para el bebé?(Requerida)

Sí

¿Renunció la madre a los derechos de la criatura?(Requerida)

Sí

Fecha de renuncia a los derechos

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:

Tipo de Negocio

Educación de la madre(Requerida)

8º grado escolar o menos

9th - 12th grade, no diploma

Se graduó del colegio o completó el programa de GED

Algunos créditos universitarios, pero sin título

Titulo de asociado (e.g., AA, AS)

Bachillerato (e.g., BA, AB, BS)

Maestría (e.g., MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)

Doctorado (e.g., PhD, EdD) or Título profesional (e.g., MD, DDS, DVM, LLB, JD)

¿Es la madre de origen hispano?(Requerida)

No, no es de origen español / hispano / latino

Sí, de origen mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, de origen puertorriqueño

Sí, de origen cubano

Si, de otro origen español / hispano / latino

Especifique(Requerida)

¿Cuál es la raza de la madre?(Requerida)

Blanca

Negra / Africano-Americana

Indio-americana / nativo de Alaska

Indio-asigtica

China

Filipina

Japonesa

Coreana

Vietnamita

Otra Asiática

Nativo de Hawai

Guarnefia o Chamorra

Samoana

de Otra Isla Pacífica

Otra

Desconocida

Sí Indio-americana / nativo de Alaska, por favor nombre de la tribu registrada o principal(Requerida)

Sí Otra Asiática, por favor especificar(Requerida)

Sí Otra, por favor especificar(Requerida)

Sí de Otra Isla Pacífica, por favor especificar(Requerida)

INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DE LA MADRE

¿Recibió WIC para este parto?(Requerida)

Sí

Altura

Peso antes del embarazo

Peso al dia del parto

¿Cuántos cigarrillos fumó usted antes de y durante el embarazo?

Tres meses antes Cigs/Día(Requerida)

Paquetes / día(Requerida)

Primeros tres meses Cigs/Día(Requerida)

Paquetes / día(Requerida)

Segundo trimestre Cigs/Día(Requerida)

Paquetes / día(Requerida)

Tercer trimestre Cigs/Día(Requerida)

Paquetes / día(Requerida)

ESTADO CIVIL

Si está casada, usted puede registrar a su esposo en el acta de nacimiento como el padre, o puede dejar esta información en blanco.
Si no está casada, usted puede registrar el nombre del padre solamente y cuando los dos padres completen un formulario llamado "Acknowledgement of Paternity" (Reconocimiento de Paternidad.)
Si está o ha estado casada con otro hombre que no es el padre de esta criatura o, si ha estado casada con otro hombre que no es el padre biológico durante los 300 días antes del nacimiento de esta criatura, el Reconocimiento de Paternidad deberá de incluir también un formulario llamado "Denial of Paternity" (Negación de Paternidad) firmado por su esposo o ex-esposo para permitir que se inscriba la información del padre biológico en el acta de nacimiento.

ESTADO CIVIL(Requerida)

Sí, Casada actualmente

Sí, Nunca casada

Sí, Divorciada

Sí, Viuda

Sí, Casada-(ninguna información de paternidad en el acta de nacimiento)

¿Ha estado casada con otro hombre que no es el padre biológico de esta criatura en los 300 días antes del nacimiento?

Sí

¿Quiere llenar un formulario de ''Acknowledgement Of Paternity" (Reconocimiento de Paternidad)?

Sí

NOMBRE DE LA MADRE ANTES DE SU PRIMER MATRIMONIO

Primer Nombre(Requerida)

Segundo Nombre

Apellido(Requerida)

Sufijo

INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE (padre biológico)

Primer Nombre Legal(Requerida)

Segundo Nombre

Apellido(Requerida)

Sufijo

Fecha de nacimiento(Requerida)

MM slash DD slash YYYY

Número de seguro social

Lugar de nacimiento (Estado / País / Territorio)(Requerida)

Ocupación

Tipo de Negocio:

Educación del padre(Requerida)

8º grado escolar o menos

9º - 12º grado, sin diploma

Se graduó del colegio o completó el programa de GED

Algunos créditos universitarios, pero sin titulo

Título de asociado (e.g., AA, AS)

Bachillerato (e.g., BA, AB, BS)

Maestría (e.g., MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)

Doctorado (e.g., PhD, EdD) or Título profesional (e.g., MD, DDS, DVM, LLB, JD)

¿Es el padre de origen hispano?(Requerida)

No, no es de origen español / hispano / latino

Sí, es de origen mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, es de origen puertorriqueño

Sí, es de origen cubano

Sí, es de otro origen español / hispano / latino

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Especifique(Requerida)

¿Cuál es la raza del padre?(Requerida)

Blanca

Negra / Africano-americana

Indio-americana / Nativo de Alaska

Indio-asiática

China

Filipina

Japonesa

Coreana

Vietnamita

Otra Asiática

Nativo de Hawai

Guamefia o Chamorra

Samoana

De Otra Isla Pacífica

Otra

Desconocida

Sí Indio-americana / Nativo de Alaska, especificar name of the enrolled or principal tribe(Requerida)

Sí Otra Asiática, por favor especificar(Requerida)

Sí De Otra Isla Pacífica, por favor especificar(Requerida)

Sí Otra, por favor especificar(Requerida)

¿Han hecho pruebas genéticas o de paternidad?

Sí

Dirección postal(Requerida)

Número del apartamento

Estado / País / Territorio(Requerida)

Ciudad / Pueblo / Lugar(Requerida)

Código postal / Extensión(Requerida)

INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE PRESUNTO (Complete esto SÓLO si se aplica)

Fecha de nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Número de seguro social

Nombre

Primer

Segundo

Apellido

Sufijo

Dirección postal

Número del apartamento

Estado / País / Territorio

Ciudad / Pueblo / Lugar

Código postal / Extensión

INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAID DE LA MADRE (Complete esto SÓLO si se aplica)

Nombre que usa la madre para Medicaid

Número de la cédula para Medicaid de la madre

REGISTRO DE IMMTRAC

¿Da usted su consentimiento para que incluyan la información sobre las inmunizaciones de su bebé en el Registro estatal de inmunizaciones, y para que compartan la información sobre las inmunizaciones con proveedores registrados?(Requerida)

Sí

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LUGAR DE NACIMIENTO DE LA CRIATURA

INFORMACIÓN SOBRE LA CRIATURA

NOMBRE LEGAL ACTUAL DE LA MADRE

NOMBRE LEGAL DE LA CRIATURA

DIRECCIÓN DE DOMICILIO DE LA MADRE

DIRECCIÓN POSTAL DE LA MADRE (Si es la misma que la dirección de domicilio, DEJE EN BLANCO ESTA SECCIÓN)

INFORMACIÓN SOBRE LA MADRE

INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DE LA MADRE

¿Cuántos cigarrillos fumó usted antes de y durante el embarazo?

ESTADO CIVIL

NOMBRE DE LA MADRE ANTES DE SU PRIMER MATRIMONIO

INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE (padre biológico)

INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE PRESUNTO (Complete esto SÓLO si se aplica)

INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAID DE LA MADRE (Complete esto SÓLO si se aplica)

REGISTRO DE IMMTRAC